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《廈門市職工醫療保險實施細則》《廈門市城鄉居民醫療保險實施細則》政策解讀
一、實施細則起草背景和文件依據是什么?
為貫徹落實國家《關于深化醫療保障制度改革的意見》的精神，2021年，國務院辦公廳、國家醫保局和財政部相繼出臺了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》等文件，調整統籌基金和個人賬戶結構，增加統籌基金用于門診共濟保障，明確要求各項醫療保險制度名稱、制度設置全部統一到清單要求。2021年11月，福建省醫保局、福建省財政廳配套出臺了《關于建立醫療保障待遇清單制度的實施意見》。2022年1月，福建省政府辦公廳出臺了《關于完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》，要求各地制定實施細則。為落實好國家和省醫保制度改革要求，我市出臺了《廈門市職工醫療保險實施細則》(以下簡稱《職工醫保細則》)和《廈門市城鄉居民醫療保險實施細則》(以下簡稱《居民醫保細則》，上述兩個細則統稱《細則》)，將于2023年1月1日起正式實施。
二、政策調整的總體目標和思路是什么?
《細則》貫徹落實國家、省改革要求，立足我市實際，堅持政策銜接有序，確保參保人待遇平穩過渡;堅持醫?；鹗罩胶?、略有結余，確?；疬\行安全可持續?？傮w目標是增強門診共濟保障功能，確保群眾醫有所保，實現制度更加完善。
三、與現行政策比較，《細則》主要政策調整內容有哪些?
《職工醫保細則》共九章，包括總則、職工基本醫療保險、職工大病保險、生育保險、就醫結算管理、待遇生效和中斷、基金監管和服務、其他特別規定、附則;《居民醫保細則》共八章，包括總則、城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險、就醫結算管理、待遇生效和中斷、基金監管和服務、其他特別規定、附則。主要政策調整內容如下：
(一)統一外來職工和本市職工參保政策
根據國家和省文件要求，《職工醫保細則》統一外來職工和本市職工參保政策，所有在職職工執行全省統一的職工醫保繳費率和繳費基數上下限，其中用人單位繳費率為7.5%。同時，我市實施階段性減負政策，2023年1月至12月單位繳費率降低1個百分點，即按6.5%繳納。
政策調整后，所有參保職工享受同等的職工醫保待遇。外來職工與原來相比，醫保待遇變化主要有：一是不再單獨設置門診最高支付限額。與本市職工一樣，一個年度內，外來職工門診和住院醫療費用基本醫保統籌基金最高支付限額合計為10萬元。二是不再設置參加大病保險的參保門檻。不再要求外來職工須連續繳費滿2年才可參加大病保險，與本市職工一樣，參加基本醫療保險的人員同時參加大病保險。三是不再限制大病保險僅保障住院醫療費用。外來職工發生的門診或住院醫療費用，都按規定予以保障。四是享受與本市職工一樣的基層門診就醫政策。
(二)放開靈活就業人員參加職工醫保的戶籍限制
根據國家和省文件要求，《職工醫保細則》放開靈活就業人員參加職工醫保的戶籍限制，統一了外來和本市人員的參保條件，只要是法定勞動年齡內的本市有效居住證持有人(含港澳臺人員)，屬于無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員、新就業形態勞動者以及其他靈活就業人員，都可以個人身份參加職工醫保，促進我市新就業形態健康發展。
(三)調整個人賬戶計入辦法和使用范圍
根據國家和省文件要求，我市個人賬戶政策統一按國家和省的規定執行，在職職工個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶，與現行政策一致，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;退休人員個人賬戶調整為由統籌基金按定額劃入，劃入金額根據規定按實施改革當年基本養老金平均水平的2.5%確定，即每人每月110元。同時醫保個人賬戶的劃撥方式由按年預劃撥調整為按月劃撥。
根據國家和省文件要求，將健康賬戶并入個人賬戶，健康賬戶資金全部劃入個人賬戶，同時規范個人賬戶使用范圍，與原有健康賬戶功能基本一致。今后，個人賬戶可用于支付在定點醫療機構就醫發生的所有應由個人負擔的醫療費用;在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。另外，參保人可與參加福建省基本醫療保險的父母、子女、配偶等直系親屬建立家庭共濟賬戶，用于支付家庭成員在定點醫藥機構就醫購藥發生的個人負擔醫療費用和繳納參加居民醫保的保費等，提升家庭健康綜合保障水平。
(四)簡化門診報銷流程，增強了門診共濟保障功能
我市已實現全病種費用保障型門診統籌，改革前執行的是“三段式”報銷流程，即參保人門診就醫須先用完個人賬戶資金，再支付門診起付標準后，才由統籌基金按比例報銷?！堵毠めt保細則》將門診統籌“三段式”報銷流程簡化為“兩段式”，參保人無須用完個人賬戶的資金，只要達到起付標準即可由統籌基金按比例報銷，個人賬戶資金可用于抵付門診起付標準及起付標準以上的個人自付醫療費用。政策調整后擴大享受統籌基金的人群，增強門診共濟保障功能。
(五)規范基層門診統籌政策
根據國家和省文件要求，《細則》將我市基層定點醫療機構門診就醫統籌基金支付500元的政策規范調整為：在基層公立定點醫療機構門診就醫，使用已納入國家醫保藥品目錄的國家基本藥物發生的醫療費用，不設起付標準，由統籌基金按比例報銷，不再受限于500元的限額，減輕了參保人特別是慢病、多發病、常見病患者的醫療費用負擔。
(六)提高大病保險最高支付限額
根據國家和省文件要求，《細則》提高了大病保險最高支付限額：職工大病保險最高支付限額由原來的50萬元提高至110萬元，居民大病保險最高支付限額由原來的40萬元提高至50萬元，職工和居民一個年度內基本醫保疊加大病保險后綜合保障水平分別達到120萬元和60萬元，進一步提升了大病保險的保障水平，有效防范參保人因病致貧、因病返貧。
(七)實施大病保險傾斜政策
根據國家和省文件要求，《居民醫保細則》實施大病保險傾斜支付政策，對特困供養人員、孤兒(含事實無人撫養兒童)、最低生活保障對象等醫療救助對象，大病保險起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點，并取消最高支付限額，通過“一降一升一取消”的傾斜支付政策筑牢困難群眾因病致貧返貧的第二道防線。
四、咨詢方式：0592-12345轉5(醫保政策)、0592-12366(參保繳費)
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